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[LV.4]4偶尔看看III

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发表于 2016-11-15 15:29:38 |显示全部楼层
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高危型HPV的持续感染是宫颈癌和宫颈癌前病变发生的重要原因。高危型HPV检测有效提高了宫颈癌前病变检测的灵敏度,显著降低了漏诊率,已成为宫颈癌筛查的重要方法。目前,国际上HPV检测主要有三大策略:21岁以上细胞学非典型鳞状细胞(ASC-US)的分流管理、25岁以上初筛、30岁以上与细胞学联合筛查。此外,还可用于宫颈病变患者治疗后疗效评估、HPV疫苗注射后效果随访等。但在临床应用中,由于HPV检测方法众多,各种检测方法的设计、原理以及临床阳性阈值设定存在差异等因素,容易存在以下误区。

误区一:检测低危型HPV具有临床价值
临床上我们常看到患者HPV检测报告上包括低危型,事实上,检测低危型HPV是一种误解,误认为低危型与高危型同样具有患癌风险。2015年11月26国家食品药品监督管理总局(CFDA)发布了《人乳头瘤病毒(HPV)核酸检测及基因分型、试剂技术审查指导原则》明确了我国HPV检测的型别范围——只针对用于宫颈癌相关预期用途的18种HPV基因型核酸检测。该指导原则依据世界卫生组织(WHO)、国际癌症研究机构(IARC)及其他国际组织的研究成果,建议将HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68共13种基因型列为高危型,26、53、66、73、82共5种基因型列为中等风险型,要求均只针对用于宫颈癌相关预期用途的上述18种HPV基因型核酸检测;同时专门指出,低危型HPV一般与尖锐湿疣或低级别鳞状上皮内病变相关,检测的临床价值尚不明确。因此,对无法起到宫颈癌筛查作用的低危型HPV进行检测是一种误区。

误区二:HPV检测的目的在于查找有无病毒
80%的妇女一生中都可能感染HPV,其中大多数是一过性感染,能够被自身免疫系统清除,因而并不产生病变,也就是说感染不等于病变。因此,HPV检测是用于查找宫颈病变[如宫颈上皮内瘤变(CIN)2+]的患者,而不是用于查找病毒有无!目前,HPV检测技术还不能很好满足临床需求。理想的HPV检测方法需要高度的临床灵敏度和特异度,临床灵敏度不同于分析灵敏度,前者需要大样本长时间的临床验证试验才能获得,而分析灵敏度则是指实验室条件下检测方法所能检测出HPV的最低HPV拷贝数或滴度,前者是针对临床查找患者,而后者目的在于查找HPV病毒的有无。因此,一个好的临床HPV检测方法在保证对CIN2+的患者具有非常高的检出率的同时,尽量减少因未经临床验证而无法确定临床检测阈值(cut off)而造成的高假阳性率。CFDA在《体外诊断试剂HPV检测的性能要求》指南中明确指出,一项HPV检测技术如需获得审批,必须要有确定的cut off值,这是临床检测判定为阳性和阴性的界限。2013年WHO《宫颈癌筛查和管理指南》中,针对HPV检测cut off值的设定有具体建议,推荐高危型HPV检测cut off值≥1.0 ng/L。但是,即使是FDA认证的高危型HPV检测技术阳性预测值也不够高(4.3%~20.1%)。临床实践中使用未经过临床验证试验评估的HPV DNA检测方法易造成过度诊疗,引起一系列社会问题和医疗成本的增加。

误区三:HPV定量检测数值越高,病变越严重
目前,临床使用的所有HPV检测方法尚无定量HPV检测方法;从现有检测方法看,难以溯源或重复是无法实现定量检测的根本原因所在。二代杂交捕获(the hybrid capture,HC2)HPV检测技术采用相对光单位/临床阈值(RLU/CO,relative light units/cut off)检测高危型HPV。不少临床医生误认为RLU/CO值越高,病变越严重,RLU/CO值越低,病变越轻。事实上,只要HPV阳性(RLU/CO≥1.0),无论RLU/CO值高低,均可导致CIN和宫颈癌。一项对349例细胞学ASC-US的HC2阳性行宫颈组织学检查的研究发现,组织学检查正常、CIN1、CIN2+的RLU/CO中位数分别是42.68,146.45和156.43,且3组的可信区间广泛重叠,结论是RLU/CO值与CIN的存在显著相关,但与病变严重程度关系不大。需要注意的是,该研究中的RLU/CO值是被检测者HPV病毒载量的总和,也就是说如果感染多种亚型,RLU/CO值代表其所有阳性亚型病毒载量总和。而对于仅感染同一种HPV亚型(如HPV16)的妇女而言,测定值越高,发生CIN2+的风险有所增加(HR:1.34,95%CI 1.10~1.64)。总之,HPV检测值高低和病变严重程度之间无绝对对应关系。

误区四:不同HPV检测技术的检测结果应当相同
事实上,临床上HPV检测产品众多,由于检测目的基因片段、方法及HPV亚型不同,不同产品的检测结果可以不同。目前,共有4种HPV检测技术通过美国FDA认证,用于宫颈癌初筛,即HC2、Cervista、Cobas、Aptima,分别于2003年、2009年、2011年4月和2011年10月通过美国FDA认证。HC2通过核酸杂交的信号扩大法检测13种高危型HPV(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68)基因组所有基因片段,即E1、E2、E4、E5、E6、E7、L1、L2、LCR共9个基因片段,由于HC2试验无需初级放大,因此,很少受交叉污染和标本采集因素的影响,而这些因素有时可能对PCR试验和结果造成影响;Cervista采用Invader——一种用于检测特定核苷酸序列的信号放大法来检测14种高危型HPV(前文13种及66亚型)的L1、E6、E7基因片段;Cobas采用聚合酶链反应(PCR)的靶扩增法检测上述14种高危型HPV L1基因片段,在美国是惟一经FDA批准单独用于宫颈癌初筛的HPV检测技术;Aptima采用转录介导扩增(TMA)的靶扩增法检测上述14种高危型HPV的E6、E7 mRNA片段。所以,即使是FDA认证的HPV检测技术,检测的目的基因片段、方法和亚型也不尽相同,结果也可能不同。

研究表明,65%~75%的宫颈癌由HPV16和18亚型引起,其他高危型占25%~35%。因此,HPV16和18亚型相比其他亚型致癌风险更高,这也是FDA批准Cobas HPV16、18和非16、18分型检测方法用于25岁以上妇女初筛的重要原因。值得关注的是,不同于前3种HPV DNA检测技术,Aptima检测目标为HPV E6、E7 mRNA。当HPV DNA在宿主基因组外复制时,E6、E7 mRNA不表达或低表达,当HPV DNA整合进入宿主基因组后,E6和E7癌基因激活,转录水平和蛋白表达升高易导致宫颈病变。近年来,多项大型临床研究表明,Aptima检测HPV的灵敏度与HC2、Cobas相当,而特异度和阳性预测值显著提高。有意义的是,两个独立研究小组分别对细胞学结果异常,进行HPV分流时将Aptima和HC2进行比较研究,结果显示,Aptima相比HC2减少了21%~23%的阴道镜转诊率。这意味着在保证宫颈病变检出率不变的前提下,Aptima方法的假阳性率更低,从而减少不必要的阴道镜转诊和宫颈活检率。

误区五:HPV是宫颈癌发生的必要条件,HPV阴性者不会发生宫颈癌
临床上,我们会发现HPV阴性者同样可能查出宫颈癌。究其原因,一方面是特殊类型宫颈癌如宫颈微偏腺癌、内膜样癌、浆液性癌、透明细胞癌等可能与HPV感染无关,这类宫颈癌蜡块组织中HPV检测阳性率仅为0~27.3%;另一方面,任何一种HPV检测方法都存在一定假阴性率,这与检测目的基因片段、检测方法及其灵敏度有关。因此,必须清楚地意识到,现有筛查方法尚无法达到100%的敏感度和特异度。

误区六: 90%HPV感染是一过性的,在1~2年内清除
原文来源于美国癌症协会、美国阴道镜和宫颈病理协会以及美国临床病理协会于2012年联合推出的宫颈癌预防和早期筛查指南,依据于以下两篇文献。一篇是2007年发表于J Infect Dis题为《细胞学ASC-S或LSIL妇女2年HPV持续感染的前瞻性研究》的论著。该研究纳入美国4个临床中心6个月内5060例涂片筛查提示ASC-US(3488例)和宫颈低度鳞状上皮内病变(LSIL)(1572例)妇女,统计时研究者剔除了所有随访期间诊断为CIN3或癌症妇女,结论是91%((95% CI 90%~92%)入组时HPV感染者在24个月内清除。我们认为,剔除所有随访期间诊断为CIN3或癌症妇女并不正确,原因是入组时已经过较充分的细胞学和组织学诊断。因此,91%妇女在24个月内清除这一比例被高估。另一篇文献是2008年发表于J Natl Cancer Inst题为《HPV的快速清除及持续性感染临床焦点的应用》的文章,我们认为这项来自哥斯达黎加纳入599例的800次高危型HPV检测阳性、入组时细胞学和组织学检查排除CIN2+的人群队列研究统计分析更合理。研究者每6个月随访1次共随访30个月,结论是感染一般快速清除,随访6个月和12个月时分别55%(95%CI 52%~59%)和67%(95%CI 63%~70%)的HPV感染清除;持续感染超过12个月、随访30个月时,<30岁妇女30个月HPV持续感染率为9%(35/393,95%CI 6%~12%)≥30岁妇女为21%(86/407,95%CI 17%~25%)。91%这一数据与1998年发表于N Engl J Med题为《年轻妇女宫颈阴道HPV感染的自然转归》一致性高,研究入组608例年龄(20±3)岁的女大学生,调查其HPV感染的自然转归,结论是12个月时70%妇女转阴,24个月仅9%持续感染。

因此,2年91%的清除率是限定在年龄<30岁的妇女中,>30岁妇女中79%~80%是一过性感染。说明HPV感染自然转阴率与年龄相关,当年轻妇女无法清除HPV时进入持续感染阶段,持续感染状态的妇女随着年龄增大比例增加,这是对年龄较大或性生活时间较长的妇女进行HPV检测更有意义的原因所在。

误区七:HPV检测适用于所有妇女
临床上应避免对<25岁的妇女进行HPV初筛,应在细胞学ASC-US时进行HPV分流。原因一:这个年龄段的妇女HPV感染率最高,但大部分(91%)会在2年内自行清除病毒。原因二:宫颈癌多见于40岁以上妇女,持续高危型HPV感染到发生宫颈癌需要较长时间,从CIN发展为浸润癌一般需10~15年,但约25%的患者5年内发展为浸润癌。2003—2004年,美国检测了1921例代表性妇女人群感染率,结果显示,14~59岁美国妇女HPV总感染率为26.8%(95%CI 23.3%~30.9%),14~19岁妇女HPV感染率为24.5%(95%CI 19.6%~30.5%),20~24岁妇女HPV感染率为44.8%(95%CI 36.3%~55.3%),25~29岁妇女HPV感染率为27.4%(95%CI 21.9%~34.2%),30~39岁妇女HPV感染率为27.5%(95%CI 20.8%~36.4%),40~49岁妇女HPV感染率为25.2%(95%CI 19.7%~32.2%),50~59岁妇女HPV感染率为19.6%(95%CI 14.3%~26.8%)。因此,虽然FDA批准Cobas对25岁以上妇女使用HPV进行宫颈癌初筛,我们的观点是对年龄<30岁妇女使用细胞学初筛和HPV分流的策略,即细胞学ASC-US妇女行HPV检测,30岁以上妇女可进行细胞学和HPV联合筛查。因此,对于<30岁的妇女,尤其<25岁,不宜轻易进行HPV检测,避免HPV一过性感染导致不必要的心理负担和家庭矛盾。同时,不应短期如3~6个月内反复检测随访人群的HPV,以减少HPV检测的过度使用,减轻患者负担。

九价HPV疫苗接种和HPV筛查同样重要
我们要明确临床上HPV检测是用于查找宫颈病变,HPV检测值高低不代表病变严重程度,要理解不同HPV检测技术对同一样本的检测结果可能不同,所有HPV检测方法均存在一定假阴性率,宫颈癌患者HPV检测结果可以为阴性,30岁以下(尤其是25岁以下)年轻妇女一过性HPV感染高达91%,此时,HPV检测以分流细胞学异常者为目的,而30岁以上妇女既可采用细胞学筛查,也可采用HPV筛查,当然细胞学和HPV联合筛查效率最高。

九价HPV疫苗在预防某些致癌型 HPV 相关的宫颈疾病方面具有很高的保护效力且具有令人满意的效益风险比。能够预防90%的宫颈癌,以预防HPV病毒16、18、31、33、45、52和58型引起的宫颈癌、外阴癌、阴道癌和肛门癌,以及HPV病毒6和11型引起的生殖器疣。新疫苗可以预防约90%的宫颈癌、外阴癌、阴道癌和肛门癌。这是此前FDA获批的HPV病毒疫苗所不能预防的,且需要接种三针,才能达到最佳的预防效果。

总之,筛查和接种九价HPV疫苗相互结合,才能最大达到最好的预防效果。《00852+95821_702》约香港戴学良诊所,是首批拥有9价HPV疫苗注射资质的医疗机构,安全、放心、有保障,接种九价HPV疫苗仅四千港币。香港戴学良医生诊所官网:http://www.hokdoc.com/

帖子标签: HPV病毒, 检测, 疫苗

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