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发表于 2009-7-22 12:09:20 |显示全部楼层
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户外保险索赔路上的“潜规则”


——记吉林巅峰户外运动俱乐部会员参加户外活动意外

受伤后依法向北京绿野户外保险索赔竟遭遇尴尬


2009年2月28日,吉林巅峰户外运动俱乐部组织了蛟河天岗狐狸顶子登山活动。山高700米,预计上、下全部行程4--5个小时。此次活动发生了一起受伤事件。事后,当事人依据《中华人民共和国保险法》中的有关规定向北京绿野户外保险索赔,竟遭无理推诿,至今近5个月,理赔没有最终结果。
     
一、事情经过

       2009年2月28日早上9点30分左右,吉林巅峰俱乐部的会员们开始登山,在上山的过程中,全体队员状态良好,一切正常。登顶短暂停留后,中午11时开始下山,当下至半山腰时,由于个别路段积雪融化、湿滑,男驴友邹某某不慎跌倒,臀部被露出地面的树桩划伤,痛苦万分,动弹不得。身边的驴友立刻围拢上去,查看伤势。经过长春驴友小腰(长春医生)的查看,受伤驴友臀部血流不止,伤口约10厘米,伤势比较严重,不能独自直立行走,领队大丈夫和众驴友拿出衣物和绳索,迅速做成简易担架,在场的二十几位男驴友轮流用担架抬着伤友下山,争取用最短的时间抢救伤员。经过一个多小时,终于到达公路边,然后在高速公路上拦下一辆延吉开往长春的大巴车,送往吉林市中心医院进行救治。
(有关情况详见吉林巅峰户外运动俱乐部关于驴友受伤事件的帖子说明:

二、理赔经过
吉林巅峰俱乐部为队员购买的保险是:北京绿野户外保险服务卡——绿野任我行系列: 保险卡号:01001803121794,保费:5元,保险天数3天 ,保险日期为2009年2月28日至3月2日。
事故发生后,我们在往医院运送伤员的过程中,电话告知了北京绿野视界信息技术有限公司(以下简称北京绿野)的工作人员彭某(手机:135****9760)。告之北京绿野工作人员彭某我们出现户外意外事故——报案。彭某告诉我们先送医院治疗,理赔的事情等治疗结束后再进行。(在此次通话过程中,彭某并未告之或提醒我们应如何做才能正常得到保险理赔,也未告之保险中哪些条款事项的细节是先前他们没有说清楚而我们应该注意的。)
我们把伤员送到吉林市中心医院紧急救治,当天下午3时专家确诊是臀部撕裂伤。创口达10厘米长,深5厘米。经过近3个小时的手术缝合后被收入吉林市中心医院普通外科三病房住院。住院号:0200904846 ,受伤队员姓名:邹某某。

随后我们在3月2日与北京绿野进行了沟通:
1.jpg

2009年3月9日,我们再次和北京绿野确定投保的信息。
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2009年3月29日和北京绿野对话:
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发表于 2009-7-22 12:10:39 |显示全部楼层
至此,受伤队员已经在医院住院治疗一个月,因为伤口靠近肛门,出现感染,每天都要清创治疗,受伤队员每日换药时都要忍受极大的痛苦。
2009年4月8日,受伤队员的医疗费用已经超过1.3万余元,因为我们知道北京绿野医疗赔付上限是1万元,所以我们决定把1万元的医疗收据和理赔材料寄给北京绿野,盼望能早日理赔。


2009年4月8日和北京绿野的对话:

4.jpg

  4月8日我们给北京绿野邮寄了医疗收据(9901元)和理赔材料,当时医疗费用已经发生了1.3万余元,而且还在住院治疗中,受伤队员虽然家庭困难,但是很理解的表示只报销1万元,其他的医疗费用自己承担。
4月17日寄出理赔材料10天后我们询问北京绿野理赔情况

5.jpg

由于北京绿野的医疗保险赔付是1万元,所以我们随着医院的治疗进度为受伤队员分四次垫付了共计1万元的医疗款。其余的医疗费用由受伤队员自愿承担。
我们购买北京绿野保险卡前,看到北京绿野户外保险网站公布的资料中标明:绿野任我行系列保险医疗赔付金额最高是1万元。但是4月24日在绿野户外保险的聊天群中突然发现,医疗赔付变成8000元。我们和队员宣传的一直都是医疗赔付1万元,现在变成8000元,然而我们没有接到任何更改赔付额度的通知,随后我们向北京绿野发起询问:

6.jpg

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通过上面的对话,可以清楚地了解到:北京绿野承认对我们的医疗赔付应当是1万元。后来更改医疗赔付标准,从1万元降到8000元是3月份才开始的。但下面的聊天记录,渐渐地发生着变化。

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发表于 2009-7-22 12:14:42 |显示全部楼层
至此,受伤队员已经在医院住院治疗一个月,因为伤口靠近肛门,出现感染,每天都要清创治疗,受伤队员每日换药时都要忍受极大的痛苦。
2009年4月8日,受伤队员的医疗费用已经超过1.3万余元,因为我们知道北京绿野医疗赔付上限是1万元,所以我们决定把1万元的医疗收据和理赔材料寄给北京绿野,盼望能早日理赔。


2009年4月8日和北京绿野的对话:


  4月8日我们给北京绿野邮寄了医疗收据(9901元)和理赔材料,当时医疗费用已经发生了1.3万余元,而且还在住院治疗中,受伤队员虽然家庭困难,但是很理解的表示只报销1万元,其他的医疗费用自己承担。
4月17日寄出理赔材料10天后我们询问北京绿野理赔情况


由于北京绿野的医疗保险赔付是1万元,所以我们随着医院的治疗进度为受伤队员分四次垫付了共计1万元的医疗款。其余的医疗费用由受伤队员自愿承担。
我们购买北京绿野保险卡前,看到北京绿野户外保险网站公布的资料中标明:绿野任我行系列保险医疗赔付金额最高是1万元。但是4月24日在绿野户外保险的聊天群中突然发现,医疗赔付变成8000元。我们和队员宣传的一直都是医疗赔付1万元,现在变成8000元,然而我们没有接到任何更改赔付额度的通知,随后我们向北京绿野发起询问:




通过上面的对话,可以清楚地了解到:北京绿野承认对我们的医疗赔付应当是1万元。后来更改医疗赔付标准,从1万元降到8000元是3月份才开始的。但下面的聊天记录,渐渐地发生着变化。

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发表于 2009-7-22 12:15:39 |显示全部楼层
至此,北京绿野对保险医疗赔付一拖再拖,而且口气也发生了改变,
变成了是 我们在催促保险公司尽快办理赔付。

我们购买的是:北京绿野视界信息技术有限公司发行的绿野任我行保险卡我们只能要求北京绿野对我们进行赔付,况且我们不了解北京绿野是和哪一家保险公司签订的代理合同,也不知道北京绿野是否和保险公司履行了保险合同。我们并没有直接与保险公司签属任何合同,所以当然没有理由找保险公司直接索要赔付,我们只能找与我们签属合同的当事者北京绿野索要理赔付。北京绿野没有理由也不应该推脱责任让我们去找保险公司来解决这个事情。

2009年6月9日,赔付事情有了一些进展,“潜规则”也初露端倪。
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这个时候北京绿野给我们的解释是用药有问题。不能全额理赔。只给赔付4000元。4000元医疗赔付款已经打到我们账号。北京绿野传给我们一份领款通知书。在我们收到的理赔通知书中,并没有说明是用药有问题,通知书上只列明了给付金额为四千元。没有解释任何原因。
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亚泰印务
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发表于 2009-7-22 12:16:59 |显示全部楼层
按照北京绿野的说法是用药有问题扣掉了大部分赔付款。我们和北京绿野进行了用药标准的解释,并且询问了吉林本地的保险公司专家,专家证明了医疗用药明细没有任何问题,医疗用药都在合理医保范围内。

2009年6月9日


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发表于 2009-7-22 12:17:59 |显示全部楼层
此后,北京绿野没有进一步主动和我们说明理赔情况。这种极不负责任的态度和遇到了事就把他们自己往外摘,好像此事与他们并无太大关系与责任的态度令我们参保的驴友们更加的心酸和愤怒。让我们更为不解的是,明明参保时保险条例上写的是赔偿金额为1万元,为什么保险公司只赔付给我们4000元,我们都是按照北京绿野户外的要求提供的相关材料,又没有不合理的地方,北京绿野这个有着多年户外保险经验的公司怎么会不知道问题出在哪里,就算他们真的业务不精通,不懂,也应该由北京绿野出面找保险公司问清楚原因,好给我们一个明确的答复和解释,躲避能解决问题吗?别人给予的信任和对生命的责任也能推脱和逃避得了吗?

2009年6月15日我们再次和北京绿野继续沟通。


17.jpg



通过和北京绿野的工作人员彭某电话沟通,彭某给我们的解释说:
赔付是按照8000元标准赔付的,门诊赔付4000元,住院赔付4000元

给我们只能按照住院标准赔付4000元,而门诊费用没有任何赔付,猫腻和“潜规则”终于浮出水面!
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发表于 2009-7-22 12:18:44 |显示全部楼层
我们马上提出异议:
第一,驴友受伤意外事故发生在2009年2月28日,当时北京绿野保险网站注明的医疗赔付是1万元。

第二,我们在发生意外受伤事故的驴友参保时,也就是保险卡号为01001803121794的这份保单生效之时没有接到任何把医疗赔付标准更改到8000元的通知。
第三,在我们事发之前和之后(截止2009年7月16日)查阅了北京绿野提供的的各项保险条例中并没有发现哪项条款注明赔付金事项中包含门诊和住院两部分的说明或解释。
第四,从情理和道义上讲,从客观事实上看,受伤的驴友经过吉林市中心医院外科急诊专家会诊后即进入手术室抢救治疗,术后马上进入外科住院病房。没有门诊费用和住院费用之分。一切治疗都是在外科住院部进行的。难道我们还要把病人每天都抬到门诊部来挂号治疗?再者说,造成保险公司只赔付4000元这一后果的主要原因是,北京绿野从头至尾无人告之保险的赔付金包含门诊和住院两部分。这里,由于北京绿野的工作大意和粗心,导致最后在赔付金额上发生问题,导致问题的责任者是北京绿野,而我们是无辜的受害者。
北京绿野对我们的异议不置可否,转口又说让我们直接和保险公司负责人对话。在这种时候,北京绿野户外考虑的不是如何弥补过失,解决问题,而是再次推卸自己本该负有的责任,想堂而皇之的溜之大吉,这在法理和情理上都是说不过去也讲不通的。请北京绿野不要忘记,我们购买的是北京绿野视界信息技术有限公司发行的绿野户外任我行保险卡片。所以我们一定要和北京绿野对话、交涉,并最终解决赔付问题。彭某解释说:医疗赔付总额到底是8000元还是1万元这个事情好说,北京绿野可以承担2000元。但是门诊和住院之分他们也感到费解,也感到不合理。这也充分说明北京绿野也承认医疗赔付总额不该分成门诊和住院两项计算。但是对于我们所受的损失应该如何解决呢?这是问题的焦点。也就是说,北京绿野在与保险公司签订保险合同的时候,也应该好好看一看具体条款及赔付应注意的相关事宜吧,弄清楚了再签。暂且不说北京绿野对参保者生命安全的漠不关心,最起码熟悉和掌握相关的保险业务是必须知晓、不容含混的,然而北京绿野就是以这样的工作态度在给驴子们保险,那岂不是将本来就处在危险境地的驴子们生命安全保险通过“潜规则”而打成了五折!说白了就是要将驴子们的脑袋挂在了别人的裤腰上,无险可保!如果这样,谁还会相信北京绿野户外保险呢?另外,就彭某解释说他们只是在 我们和保险公司沟通,让我们与保险公司负责人联系(手机:139****6514),我们无法接受,再次拒绝了彭某的要求,我想换作任何一头驴子都会这么做的。我们的态度很明确:一定要和北京绿野进行沟通解决,不会和任何保险公司接触,因为我们购买的是北京绿野的产品,钱交付给的是北京绿野,包括投注的信任也是北京绿野!至于北京绿野在给驴子们承诺的保险与保险公司有什么异议,只能由北京绿野和保险公司去协商解决,而北京绿野对驴子们的承诺是不能擅自变更的。

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发表于 2009-7-22 12:20:06 |显示全部楼层
现在的所谓的医疗保险赔付标准,我们作为客户代表没有接到任何通知。北京绿野作为保险产品的代理机构,有责任掌握其赔付标准,并应该对保险客户进行详细的解释及说明。而事实是,北京绿野的彭某也解释不清楚门诊为什么不赔付。
在北京绿野发布的保险理赔条款中,并没有写明医疗赔付还需要划分门诊和住院,我们作为客户当然不可能了解到,如果在保险条例中能看到这个条款,我们会区分二项的,也会在处理这样的意外伤害事故时严格按照此项执行的,很可惜,条例没有,北京绿野也未曾有过任何关于此方面的提醒或告之。显而易见,这里边谁是责任者,谁是无辜者,公道自明。


而北京绿野在医疗赔付中极力推卸责任,怎么能让我们客户接受?
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发表于 2009-7-22 12:21:08 |显示全部楼层
6月9日收到4000元医疗赔付款后,在我们一个多月的强烈要求下,北京绿野于2009年7月15日传给我们一份中国人寿保险公司给北京绿野出具的理赔说明:

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发表于 2009-7-22 12:21:20 |显示全部楼层
我们无论在绿野的保险网站上面还是在网站下载的中国人寿人身意外伤害保险条款中,都没有找到关于90%赔付比率的有关说明。也没有找到关于门诊和住院医疗赔付如何区分的说明。

事情从2月28日到7月15日,5个月的时间内,北京绿野没有完全解决保险赔付问题,一拖再拖,对保险条文解释不清,在不通知客户的情况下任意更改理赔金额。目前为止我们合理的请求得不到明确的答复,我们认为北京绿野是在转嫁风险,是对我们保险用户的不负责任。

总所周知,户外运动存在一定的风险。作为一个户外运动俱乐部,我们积极为队员选择并购买北京绿野户外保险产品,是为了降低户外运动的风险,希望能在出现事故后得到一个合理的赔付。我们驴友发生的受伤事故,在北京绿野的承保范围之内,理赔材料合理合法。作为北京绿野是一家全国性的保险产品代理公司,诚实信用是其应当遵守的首要的行为准则。无论是为了获得所欲承揽的保险业务,而人为的扩大保险责任范围的销售误导行为,还是为了达到少赔的目的而人为缩小保险金额的范围的惜赔行为,都是不诚信的表现。在事情发生后,索赔过程中,发生了意外的权利变更,但愿不是户外保险理赔的“潜规则”。
北京绿野现在的做法极大的伤害了我们客户的信心,极大地降低了在全国户外保险市场上的信誉度,极大地损害了我们户外保险产品消费者的利益。
我们再次强烈要求北京绿野能够赔付我们应当得到的余下款项:5613.55元,同时我们保留对北京绿野视界信息技术有限公司起诉的权利。
综上所述,北京绿野对客户保险赔付额度的许诺是最高限额1万元,其他无明确限制条款。而理赔事实与当初的许诺大有变更,一是保险赔付最高限额为8000元而不是1万元;二是理赔的赔付率是90%而不是100%;三是赔偿分门诊和住院两部分计算而不是总共诊疗所发生的费用。现在出现的变更使我们造成了近6000元的损失。而这个损失至少也是北京绿野不通晓保险理赔业务造成的。我们不曾想到是有意或故意,但驴友们从经济上到对绿野的信任度上受到了伤害、受到了损失,是无辜的!按照《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国保险法》的相关法律规定,合同执行中变更条款的一方应承担过错,赔偿相应的损失。
北京绿野方曾在QQ聊天中答应可以补偿2000元,即将保险赔付金额8000元补到驴友参保时1万元的许诺,多少还让我们看到北京绿野在处理这个问题上还有一点负责任的积极态度。而因为北京绿野在驴友参保前未告知赔付金额要分住院、门诊两部分,且各占保险总额的一半,而导致驴友住院费用超出赔付范围的那4000元还希望北京绿野对我们做出于法于理都说的过去的补偿。
我们不希望北京绿野在处理这个事件上再一次有意回绝、推诿。我们也不希望北京绿野对客户的承诺是一个美丽的谎言!
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